ショートステイ持ち物連絡帳
○○苑ショートステイ 持ち物等のご案内
《持ち物》
① 健康保険証、老人医療受給者証、介護保険者証、健康手帳、身体障害者手帳
※初回のみお持ち頂き、こちらでコピーを保管します
※期限切れに関しては、再度、更新した物を提出してください。
② 着替え（衣類・下着） ２～３組程（極力少なめにお願いします）
※利用中の紛失を避ける為、衣類には記名をお願いします。
③ 上履き
④ 洗面用具（歯ブラシ・入れ歯ケース）
⑤ 常用薬（利用日数分）
※熱発などに備え、解熱剤（坐薬など）をご持参下さい
⑥ 現金
※高額な現金はお持ちにならないようお願いします
⑦ 連絡帳
《緊急連絡先》
※万一に備えての主たる緊急連絡先を必ず明記して下さい（携帯電話でも結構です）
| 氏 名 | 続 柄 | 電 話 番 号 | 備 考 欄 |
利用中の緊急連絡先が上記と異なる場合は、担当職員に申し付けて下さい
ショートステイ事前面接記録
| ショートステイ事前面接記録 面接日： 年 月 日 | ||||||||||||||||||
| 氏 名 | 生年月日 | 明・大・昭 年 月 日 | 男・女 | |||||||||||||||
| 主たる介護者 | ケアマネ | 事業所名： 担当； | ||||||||||||||||
| 項 目 | 状 況 | 備 考 欄 | ||||||||||||||||
| 視 力 | □ 見える □ 見えにくい □ 見えない | |||||||||||||||||
| 聴 力 | □ 聞こえる □ 聞こえにくい □ 聞こえない | |||||||||||||||||
| 言 語 | □ 話せる □ 話しにくい □ 話せない | |||||||||||||||||
| 痴 呆 | □ 無 □ 軽度 □ 中度 □ 重度 | |||||||||||||||||
| 問題行動 | □ なし □ あり（ ） | |||||||||||||||||
| 歩 行 | □ 独歩 □ 手引き及び杖 □ できない（移動方法： ） | |||||||||||||||||
| 排 泄 | 日 中 | □自立 □誘導 □全介助 | 尿意：□有 □無 □曖昧 | |||||||||||||||
| 夜 間 | □自立 □誘導 □全介助 | 尿意：□有 □無 □曖昧 | ||||||||||||||||
| 食 事 | 方 法 | □ 自立 □ 介助 | ||||||||||||||||
| 形 態 | 主 食 | 副 食 | 水 分 | |||||||||||||||
| 嗜 好 | 好きなもの | 嫌いなもの | アレルギー | |||||||||||||||
| 口腔ケア | □ 自立 □ 介助 | 入れ歯 | □有（上・下）□無 保管方法：□自己 □預り | |||||||||||||||
| 入 浴 | 種 類 | □ 一般浴 □ チェアー浴 □ 機械浴 □ 寝浴 | ||||||||||||||||
| 洗 身 | □ 頭部・背部 □ 頭部・背部・陰部 □ 全身 □ その他 | |||||||||||||||||
| 着 脱 | □ 自立 □ 介助 | |||||||||||||||||
| 立 位 | □ できる □ 掴まれば可 □ できない | 起 居 | ||||||||||||||||
| 疾患 | 現病 | 既往 | ||||||||||||||||
| かかりつけ医 | □ 通院（ ／w・ ／M） □ 受薬のみ □ その他 | |||||||||||||||||
| 緊急指定病院 | □ 〇〇病院 □〇〇病院 □〇〇病院 | 主治医 | ||||||||||||||||
| 自宅生活日課 及び 他特記事項 | ||||||||||||||||||
| 家族の意向 | ||||||||||||||||||
日課計画表（オムツ）
日課計画表（オムツ→トイレ）
日課計画表（トイレ誘導）
日課計画表（ほぼ自立）
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