入所判定に関するサンプル
入所順位の評価基準（サンプル：直近入所者１１名）
| 氏 名 | 女性A | 女性B | 男性A | 女性C | 女性D | 女性E | 女性F | 女性G | 男性B | 男性C | 女性H | |
要介護度 認知度 (40点) | 要介護度 | １ | ４ | ３ | ４Ⅲ | ４ | １ | ４ | ４ | ４ | １ | ５ |
| 認知度 | Ⅱa | Ⅱa | Ⅱa | Ⅲa | Ⅱa | 自立 | Ⅲa | Ⅳ | Ⅳ | Ⅰa | Ⅲa | |
| 点数 | 15 | 30 | 25 | 35 | 30 | 5 | 35 | 40 | 40 | 10 | 35 | |
サービス 利用状況 (10点) | 項目 | 60％ | ｸﾞﾙｰﾌﾟﾎｰﾑ | 20％未満 | 特別養護老人ホーム | 老人保健施設 | 老人保健施設 | 老人保健施設 | ｸﾞﾙｰﾌﾟﾎｰﾑ | ｸﾞﾙｰﾌﾟﾎｰﾑ | 老人保健施設 | 老人保健施設 |
| 点数 | 10 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | |
介護状況 (30点) | 項目 | ① ③ ④ ⑧ | ⑦ | ③ | ② | ② | 該当なし | 介護者なし | ⑦ | 該当なし | ① | ⑦ |
| 点数 | 20 | 5 | 5 | 5 | 5 | 0 | 30 | 5 | 0 | 5 | 5 | |
特記事項 (20点) | 項目 | ① | ②（2年9ヶ月） | ②（2年8ヶ月） | ②（3年） | ②（2年8ヶ月） | ②（2年6ヶ月） | ③ | ②（2年3ヶ月） | ①② | ②（2年6ヶ月） | ②（2年4ヶ月） |
| 点数 | 10 | 10 | 10 | 10 | 10 | 10 | 10 | 10 | 20 | 10 | 10 | |
| 総 合 計 | 55点 | 45 点 | 40点 | 50点 | 45点 | 15点 | 75点 | 55点 | 50点 | 25点 | 50点 | |
| 評価順位 | 2 | 7 | 9 | 4 | 7 | 11 | 1 | 3 | 4 | 10 | 4 | |
| は優先入所にての入所者 |
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