インフルエンザ発生状況連絡表（速報）
【別紙 ① 施設内使用】
インフルエンザ発生状況連絡表（速報）
| 連絡年月日 | 令和 年 月 日 時 | 報告者 | (部署 ) |
| 氏 名 | ||||||
| 年 齢 | 歳 | 歳 | 歳 | 歳 | 歳 | |
| 性 別 | 男 ・ 女 | 男 ・ 女 | 男 ・ 女 | 男 ・ 女 | 男 ・ 女 | |
| 利用形態 | 特・短・職 | 特・短・職 | 特・短・職 | 特・短・職 | 特・短・職 | |
| ワクチン歴 | 有 ・ 無 | 有 ・ 無 | 有 ・ 無 | 有 ・ 無 | 有 ・ 無 | |
| 発病月日 | 月 日 時 | 月 日 時 | 月 日 時 | 月 日 時 | 月 日 時 | |
症状 | 突然発症 | 有・無・不明 | 有・無・不明 | 有・無・不明 | 有・無・不明 | 有・無・不明 |
| 発熱 | ℃ | ℃ | ℃ | ℃ | ℃ | |
| 頭痛 | 有 ・ 無 | 有 ・ 無 | 有 ・ 無 | 有 ・ 無 | 有 ・ 無 | |
| 咽頭痛 | 有 ・ 無 | 有 ・ 無 | 有 ・ 無 | 有 ・ 無 | 有 ・ 無 | |
| 咳嗽 | 有 ・ 無 | 有 ・ 無 | 有 ・ 無 | 有 ・ 無 | 有 ・ 無 | |
| 倦怠感 | 有 ・ 無 | 有 ・ 無 | 有 ・ 無 | 有 ・ 無 | 有 ・ 無 | |
| 筋肉痛 | 有 ・ 無 | 有 ・ 無 | 有 ・ 無 | 有 ・ 無 | 有 ・ 無 | |
| その他 | ||||||
| 検 査 | 有 ・ 無 | 有 ・ 無 | 有 ・ 無 | 有 ・ 無 | 有 ・ 無 | |
| 治 療 | ||||||
| 医療機関 | ||||||
| 転 帰 | ||||||
| そ の 他 | ||||||
《インフルエンザ報告のための基準》
☆診断した医師の判断により症状や所見から当該疾患が疑われ以下の4つの基準を全て満たすもの
①突然の発症 ②３８℃を超える発熱 ③上気道炎症状 ④全身倦怠感等の全身症状
☆上記の基準は必ずしも満たさないが、診断した医師の判断により、症状や所見から当該疾患が疑われ、かつ、病原体診断や血清学的疾患によって当該疾患と診断されたもの。
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