施設入所者等行方不明事故にかかる報告書
施設入所者等行方不明事故にかかる報告書
令和 年 月 日
〇〇福祉事務所 御中
社会福祉法人 〇〇会
特別養護老人ホーム 〇〇苑
施 設 長 〇〇〇〇
事 | 発生日時 | 令和 年 月 日（ ） 午前・午後 時 分 | ||
| 発生場所 | ||||
| 事故の内容 | ||||
当 | 氏 名 | 男 ・ 女 | ||
| 生年月日 | （ M・T・S・H ） 年 月 日 （ 歳） | |||
| 出 身 地 | ||||
| 入所年月日 | （ S・H ・R） 年 月 日 （ 歳） | |||
| 心身の状況 | ||||
| 身 元 保 証 人 | 氏 名 | |||
| 住 所 | ||||
| 上記との関係 | ||||
| 時間経過による状況 | ||||
| 施設内外による状況 | ||||
| 当日の職員の勤務状況 | ||||
| そ の 他 | ||||
| 報 告 書 | 氏 名（職種） | TEL | FAX | |
| （ ） | ||||
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